单位缴费部分不再计入,医保个人账户为何要调整?|政解

单位医保缴费不再进入个人账户

新京报快讯(记者 吴为)《关于设立建立职工基本医疗保险门诊共济保障制度的指导意见(征求意见稿)》今日(8月26日)由国家医保局向社会发布并公开征询看法。意见强调了医保个人账户的计入办法将有调整。

Q1、什么是医保个人账户?

——调整前个人账户包括个人缴费的全部跟单位缴费的30%

按照1998年颁布的《国务院关于成立城市职工基本医疗保险制度的决定》,基本医疗保险费由用人单位和员工共同扣除。用人单位缴费率应控制在员工薪资收入的6%左右,职工缴费率一般为本人工资总额的2%。随着经济发展,用人单位和员工缴费率可作相应调整。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人交纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴交的基本医疗保险费分为两部份,一部分用于设立统筹基金,一部分划入个人账户。划入个人帐户的比重通常为用人单位缴费的30%左右,具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围跟员工年龄等原因确定。

也就是说,过去医保个人账户里的钱,是个人医保缴费的全部跟单位医保缴费的30%。

同时,按照过去的方法,统筹基金跟个人账户要划定各自的支付范围。医保统筹基金是有起付标准跟最高支付额度的,按照上述决定的规定,起付标准原则上控制在当地员工年平均薪资的10%左右,最高支付额度原则上控制在当地员工年平均薪资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临介绍,职工医保的个人账户本来就具备对医院成本进行偿付的功能,但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。在实行职工医保政策之初,国家考虑到过去计划经济时期职工完全无需缴纳保险费,缺乏参保意识,需要制定一种能够使民众成功接受缴费的模式,同时培养个人的节约意识,控制医疗费用,因此制定了“统账结合”的方式,产生了个人账户。

“与之前的公费医疗和劳保医疗不同,新的员工基本医疗保险要求企业跟个人共同缴费。从不缴费到缴费,有一个职工缴费依从度的问题。个人账户的资金不参与统筹,可以计入使用,有利于提高员工参保的积极性和交费的依从度。这是成立个人账户的第一个主要原因。”中国社会科学院经济研究所研究员王震说。

Q2、为何要调整个人账户的计入办法?

——个人账户分散了统筹基金总额,积累功能也有限

“个人账户实际上是医保政策变革过程中对社会环境跟制度目标进行折中的产物。当前,个人账户基本推动了‘保证改革平稳进行’和‘激励个人缴费积极性’两个目标。”仇雨临表示,但现今医疗费用的下降不再是纯粹的个人没有节约意识产生的,社会经济发展、医疗需求扩大、医疗科技进步、疾病谱变化、医疗服务行为不端等原因都促使了医疗费用的大幅下降。

仇雨临认为,随着人人平等参保、深化医保功能、单位跟个人减负等制度目标的强调,个人账户不能完全适应当下的意愿。深化医保的功能依赖于超强的基金量,尤其是统筹基金的体量,但个人账户仍分散了统筹基金的总额,降低了其保障能力;此外,个人缴费完全处于个人账户或者单位缴交较高比例划入个账的状况,大大降低了社保基金发挥互助共济的功能。

单位医保缴费不再进入个人账户

其实,个人账户的累积也有有限的,中国社会科学院经济研究所研究员王震解释,虽然从统计意义上,相比于年轻人,老年人的医疗费用更高,从而可以年轻时累积、老年时使用。但是对个体而言,在整个生命周期中都面临疾病风险,个人账户的累积功能有限。2018年职工医保个人账号人均积累额只有2300元左右;当年职工医保的户均住院费用尚未达到1.1万元。如果没有互助共济,这个数字对于改善老年后的高额医疗费用也是有限的。

目前,多数地区尚未将一些大病、慢性肝炎的急诊救治以及日间手术等列入至统筹支付范围,北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地也都相继推行了个人账户体系变革与门诊费用统筹的构建。王震认为,从效果看,提高了参保人的住院待遇水平与社保资金的使用效益。

此次国家层面改革的核心措施是成立建立普通门诊医疗费用统筹保障体系。改革意见明确,从高血压、糖尿病等群众负担较重的住院慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体员工医保参保人员,支付比例从50%起步。

要加强医保统筹基金的共济能力,就要调整个人账户的结构。这是优化个人账户计入办法细则的考量之一。

Q3、改革后医保个人账户是怎么样的?

——未来个人账户里的钱不包括单位缴费的30%

按照改革的规定单位医保缴费不再进入个人账户,在职员工个人账户由个人交纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴交的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划归,划入额度按所在地区改革以前基本养老金2%左右测算,今后年度不再调整。

单位医保缴费不再进入个人账户

个人账户具体划入比例或标准,由县级医保部门根据以上原则,指导统筹地区结合本地实际,统筹研究确认。调整统账结构后降低划入个人账户的基金主要用于支撑构建门诊共济保障,提高门诊待遇。

也就是说,未来医保个人账户里的钱,少了一块——即单位缴交的基本医疗保险费全部计入统筹基金,过去单位缴费的30%,没了。

对于改革后的医保个人账户,仇雨临表示,需要回归医保本质,对个人账户做出与新环境、新处境、新制度目标相适应的调整单位医保缴费不再进入个人账户,实现新旧使命的接续,而基于个人账户本来就具备的支付医院“小病”的功能,建立门诊统筹的新政需求也为个人账户的调整提供了时机。

她觉得,一方面,调整个人账户势在必行,但转型调整必须遵循权益置换、平稳过渡、合理转换、政策协同等方法。个人账户的已有积累部分(存量基金)归个人所有,可以对已有的个人账户予以保留并扩展其用途,包括维持现有的支付医院成本、药店买药的用途,允许用个人帐户支付家庭成员医保花销(如居民参保缴费等),也可以构建用于更多与医保相关的领域。

另一方面,个人缴费还处于个人账户,但单位缴交逐步转入统筹基金,建立医院统筹,对参保人医院成本进行制度保障。就门诊统筹而言,结合已有的住院慢特症、大病统筹政策,综合调整从病种门诊统筹到费用门诊统筹,即依照三个目录的医院服务项目和药品,按照医保制度要求给予偿付。

在短期内,可以使用个人帐户支付门诊费用,社会统筹基金予以同步补充;长期看,随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的健全,职工医保参保人的急诊就诊可以受到非常充分的保障。

Q4、个人账户改革后,会造成哪些影响?

——在门诊费用由统筹基金支付的状况下,弱化个人账户不会对保障权益产生消极影响,实际增加了保障水平

这次改革,不仅改进了个人账户的计入办法,还扩大了个人账户的使用范围。

改革意见明确,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的新政范围内自付费用。可以用于支付员工本人以及亲属、父母、子女在社保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的成本。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡民众基本医疗保险等的个人缴费。

王震认为,对这一变革的妨碍,应该从三个角度加以判断:一是看改革能否提升了整体的保障水平跟保障能力,这是转型的“总量效应”;二是看改革能否平衡了利益相关方的关系、充分考量了参保人的既得利益,这是转型的“结构效应”;三是转型是否理顺了激励机制,提高了资金的使用效益,这是转型的“激励效应”。

“总量效应”方面,王震说,应当清醒地认识到,群众参与医保,不是为了个人账号上的资金积累,而是应更好应对疾病带来经济风险。因此,只有借助集体力量、互助共济才能消除个体风险,将个人账户的个别资金置换为住院费用共济保障制度,门诊费用的保障就不限于个人账户的资金了,保障能力跟水平得以明显提升。

在保障能力跟保障水平总体提升下,还涉及至一个利益调整问题。应该说这只是社会各界关注度最高的一个问题。在住院费用由统筹基金支付的状况下,弱化个人账户不会对参保人的门诊保障权益产生消极影响,实际的保障水平还是增加的。

“之所以形成完善门诊统筹会‘损害’参保人权益的表述,实际是对个人账户资金属性的误解。”王震说,根据现行法律,个人账号资金归个人使用,但性质仍是医保基金,专款专用,而不能“随意使用”。当然,在转型过程中而是应充分考量个人账户资金使用的状况,把握改革节奏,在推动门诊待遇不增加的前提下,采取日益改革的方法。

王震解释,“激励效应”体现在两个方面:一是医院成本统筹基金支付后,将原本由于没有门诊统筹而出现的过于住院减出来,减少对住院的意愿。这一点也是当前推进分级诊疗的重要举措。二是成立住院统筹后,门诊费用开支的规范化。在个人账户体系下,一些参保人用个人账号资金大肆购入各类保健品,甚至生活用品,一些地区还发生了参保人个人账号套现等违法现象。门诊费用纳入统筹基金支付后,门诊及诊所费用纳入到统筹基金统一管理,提高基金使用的规范化程度,从而提升医保资金的使用效益。

新京报记者 吴为

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